国保関係様式集

資格取得・喪失　証明書.pdf(63.31 KB)
就職・退職に伴い社会保険への加入・脱退により、国保への加入・喪失手続きをする際に勤め先に社保加入・喪失日を証明頂く様式

人間ドック検診申請書・請求書.pdf(85.54 KB)
国保加入者が、人間ドックの受診への助成を受ける際提出頂く様式

（様式第4号）特別被保険者証交付申請書.pdf(82.98 KB)
高齢者・障害者施設への入所、大学・専門学校への入校等で木曽町から転出しても、国保の保険者は木曽町のままの場合、提出頂く様式

（様式第5号）保険証再交付申請書.pdf(80.50 KB)
保険証等を紛失・汚損し再交付する場合、提出頂く様式

（様式第12号）限度額適用・標準負担額減額認定申請書.pdf(93.01 KB)
一ヶ月の同一医療機関での窓口支払い額が限度額までとなる限度額摘用認定証、入院時食事代を減額する標準負担額減額認定証を発行する様式

（様式第15号）食事・生活療養費標準負担額差額支給申請書.pdf(516.32 KB)
住民税非課税世帯等の対象者が入院時に標準負担額減額認定証を提示せず、1食460円の食事代を負担した場合、差額支給を保険者に申請する様式

（様式第19号）療養費支給申請書.pdf(527.51 KB)
はり、あんま、マッサージ、舗装具等、窓口で10割を支払った場合、自己負担分との差額を保険者に請求する様式

（様式第20号）高額療養費支給申請書.pdf(372.45 KB)

（様式第20号の2）国民健康保険高額療養費支給申請手続簡素化申出書兼同意書.pdf(555.91 KB)
提出いただくことで、以降の高額療養費の支給は、都度申請が不要となり、指定口座に自動振込となる様式

（様式第26号）特定疾病認定申請書.pdf(63.00 KB)
厚生労働大臣の指定する特定疾病の方に交付する特定疾病療養受療証の申請様式

（様式第29号）出産育児一時金請求書.pdf(84.24 KB)
受領委任払い以外の産科で出産した場合に出産育児一時金を保険者に請求する様式

（様式第30号）葬祭費請求書.pdf(109.25 KB)
木曽町国保加入者が死亡した場合、木曽町より支給される葬祭費の請求をする様式